4.1 Transfusionsreaktion

Unerwünschte Wirkungen nach Transfusionen von Blutprodukten

Die Transfusionsreaktion

(genauer: Unerwünschte Wirkungen von Blutkomponenten und Plasmaderivaten)

Definition und Vorgehen

Bei jedem unerwünschten Ereignis nach Gabe von Blutkomponenten und Plasmaderivaten wird ein Zusammenhang mit diesen überlegt. Besteht der Verdacht einer Kausalität, werden die weitere Abklärung der Reaktion sowie die Verfahren zur Umsetzung der Meldepflichten eingeleitet.

Sofortmassnahmen und Vorgehen:

Generell gilt, dass bei Auftreten einer Nebenwirkung während der Transfusion diese sofort zu unterbrechen bzw. abzubrechen ist und der transfundierende Arzt zu benachrichtigen ist. Dieser entscheidet über weitere Maßnahmen.

Ergibt sich aus der klinischen Situation der Verdacht einer transfusionsassoziierten Nebenwirkung, werden folgende Schritte eingeleitet:

Sofortmaßnahmen am Patienten

1. Bei noch laufender Transfusion sofortige Unterbrechung.

2. Sofortige Information des transfundierenden Arztes⁄Dienstarztes

3. Zugang belassen, symptomatische Therapie nach Klinik

4. Identitätssicherung des Patienten

5. Probenabnahme für Laboruntersuchungen

6. Bei Fieber Entnahme einer Blutkultur und Weitergabe an die Bakteriologie

7. Dokumentation im Transfusionsprotokoll auf dem Begleitschein

8. Verdächtige Präparat und die Blutprobe sofort an die Transfusionsmedizin zurückschicken
zusammen mit

9. dem ausgefüllten Begleitschein-Abschnitt "Zurück an die Transfusionsmedizin"

10. 10 ml Nativ- und 10ml EDTA-Blut des Patienten

11. Anforderungsschein

12. Bei schwerwiegendem Ereignis zusätzlich Meldung per Telefon an den Dienstarzt der Transfusionsmedizin Tel.: ________

13. Ein Dokumentationsbogen "Erfassung von Transfusionsreaktionen" wird von der Transfusionsmedizin an den transfundierenden Arzt gefaxt.
(Ausdruck des Dokumentationsbogens über LINK)

14. Korrektes Ausfüllen des Dokumentationsbogens.

15. Ausgefüllten Bogen an Transfusionsmedizin zurückfaxen (Fax Transfusionsmedizin _________) und danach zu den Patientenakten nehmen.

16. Meldung des Ereignisses an den Transfusionsbeauftragten der Abteilung

Das Ergebnis der Untersuchungen wird in einem schriftlichen Befund mitgeteilt und in der Patientenakte abgeheftet und archiviert. Der Transfusionsveranwortliche nimmt in Absprache mit dem Transfusionsbeauftragten der jeweiligen Abteilung eine abschließende Bewertung des Transfusionszwischenfalls vor.

Der Transfusionsverantwortliche entscheidet je nach Ursache der Reaktion über:

? Maßnahmen zur Vermeidung von Transfusionszwischenfällen gleicher Ursache

? Art und Umfang der Meldung an den Hersteller⁄das P.E.I.

Ätiologie, Klinik, Epidemiologie der verschiedenen transfusionsassoziierten Nebenwirkungen

Sofort-Reaktion

Auftreten: während, kurz nach der Transfusion

Ätiologie: Blutgruppenantikörper, insbesondere Anti-A, -B

Pathogenese: Komplement-, Kinin-, Gerinnungs-, Plasminsystem, C-abhängige oder unabhängige Zytokinproduktion

Klinik: Frösteln, Wärmegefühl, Kreuz-, Kopf, Brustschmerz, Atemnot, Brechreiz, Schock, Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie, cave! abgeschwächte Reaktion beim narkotisierten Patienten

Therapie: Zugang belassen, Transfusion abbrechen, symptomatische Therapie, Flüssigkeitszufuhr, ggf. Schocktherapie, forcierte Diurese

Häufigkeit: 0,014% (Taswell et al. 1981), Mortalität 1:200.000 (Linden et al. 1992)

Prävention Vermeiden von Verwechslungsmöglichkeiten durch bestmögliche Organisation und Identitätssicherung, korrekt durchgeführte ABO-Bedside-Tests, Eigenblut

Verzögerte Reaktion

Auftreten: ein bis zwei Wochen nach Transfusion

Ätiologie: Blutgruppenantikörper, z. B. Anti-K, -Jka, Jkb, -Rh, -Fya, -Fyb

Pathogenese: wie Sofortreaktion

Diagnostik: direkter Antihumanglobulin-Test, Antikörperdifferenzierung

Therapie: selten erforderlich

Häufigkeit: 0,15% (Taswell et al. 1981)

Febrile, nicht hämolytische Reaktion

Symptome: Temperaturanstieg > 1° C, ohne Zeichen der Hämolyse

Ätiologie: Alloantikörper gegen transfundierte Leukozyten, Thrombozyten, Zytokinfreisetzung von Spenderleukozyten spontan oder durch Leukozytenantikörper des Empfängers

Pathogenese: Pyrogene (TNFa, IL-1)

Klinik Kältegefühl mit und ohne Schüttelfrost, Fieber cave DD Ausschluss hämolytischer Reaktion, DD bakterielle Kontamination der Blutkonserve

Diagnostik ggf. Antikörpersuche

Therapie Abbruch der Transfusion, Antipyretika

Häufigkeit 0,5-1 % bis 15 % bei vorangegangener Reaktion

Posttransfusionspurpura⁄-thrombozytopenie

Symptome: Purpura, Blutung, Thrombozytopenie

Ätiologie: Anti-HPA-Ia, selten andere thrombozytenspezifische Alloantikörper

Pathogenese: Elimination autologer Thrombozyten durch Antikörper mit "Pseudospezifität" oder Adsorption von Immunkomplexen

Diagnostik Nachweis thrombozytenspezifischer Allo-Antikörper, Anamnese (Schwangerschaften, Transfusion)

Therapie: hochdosierte, i.v. Immunglobuline, meist innerhalb von 1-4 Wochen Normalisierung

Häufigkeit: selten

Prävention derzeit nicht möglich

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)

Klinik: Husten, Kurzatmigkeit, erhöhte Atemfrequenz, Fieber innerhalb von 6 Stunden nach Transfusion, respiratorische Insuffizienz, Lungenödem, typisch: keine Herzinsuffizienz, im Röntgenbild bilaterale Infiltrate

Äthilogie: Allo-Antikörper gegen Granulozyten, meist vom Spender, selten Reaktion von Antikörpern des Empfängers mit tranfundierten Spendergranulozyten

Pathogenese: Transmigration aktivierter Granulozyten in der Lunge, Kapillarschäden

Therapie Abbruch der Transfusion, ggf. Beatmung, Katecholamine Nachweis von Granulozytenantikörpern beim Spender oder Empfänger

Häufigkeit: bis zu 1 : 5.000 (Popovsky et al. 1985)

Prävention: Verwendung leukozytendepletierter Blutprodukte - Ausschluss von Spendern mit bekannten Granulozytenantikörpern

Transfusionsinduzierte Graft-vs.-Host-Krankheit

Hierbei handelt es sich um ein seltenes, häufig sehr komplexes Krankheitsbild

Klinik: Exanthem, Fieber, Diarrhoe, Hepatitis, sekundäre Infekte, Myelodepression, hohe Letalität

Ätiologie: Reaktion transfundierter Lymphozyten mit Zellen des Empfängers vornehmlich bei immunsupprimierten Patienten

Pathogenese: T-Zellzytotoxizität, massive Zytokinproduktion, -dysregulation, "Zytokinsturm"

Prävention: Bestrahlung der Blutkomponenten (30 Gy)

Allergische Reaktionen

Hier sind aufgrund der Ätiologie und Symptomatik zwei Reaktionsformen zu differenzieren

1. Anaphylaktoide Reaktionen

2. Urtikarielle Reaktionen

ausgelöst durch Antikörper gegen lösliche Bestandteile im Plasma

Anaphylaktische Reaktion

Ätiologie: Antikörper gegen IgA und andere Plasmaproteine, Medikamente

Klinik: anaphylaktische Reaktion nach Transfusion weniger ml plasmahaltiger Blutkonserven (kein Fieber), Schock

Diagnose: retrospektiv aus dem klinischen Verlauf , insbesondere bei Patienten mit IgA-Mangel

Therapie: Abbruch der Transfusion, Schocktherapie

Häufigkeit: äußerst selten

Prävention: keine generelle Prophylaxe möglich, falls IgA-Mangel bekannt (z. B. Familienanamnese), autologe Transfusionen, falls möglich plasmahaltige Komponenten IgA-defizienter Spender

Urtikarielle Reaktion

klinik: lokalisierte, selten generalisierte Urtikaria

Diagnose: typische Effloreszenz, Reaktion ohne Fieber

Therapie: Unterbrechung der Transfusion, Applikation von Antihistaminika

Häufigkeit: 1 - 3%

Prävention Vorbehandlung mit Antihistaminika, ggf. gewaschene zelluläre Blutkomponenten

Bakterielle Kontamination

Klinik Fieber, Krämpfe, Erbrechen, Diarrhoe, Schock, Hämoglobinurie, Nierenversagen, Verbrauchskoagulopathie,

Ätiologie: aufgrund der unterschiedlichen Lagerungsbedingungen verschiedene Erreger, in Erythrozytenpräparaten Endotoxine gram-negativer Keime, z.B. Yersinia enterocolitica, E. coli, Pseudomonas, Citrobacter, in Thrombozytenpräparaten Toxine von Staph. Aureus und epidermidis, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae

Therapie: Abbruch der Transfusion, Antibiotika, Kortikosteroide, ggf. Schocktherapie

Diagnostik: Blutkulturen von Patient und aus dem Restblut der Konserve

Häufigkeit: Erythrozytenkonzentrate 1 : 65.000 (Theakson et al. 1997)
Thrombozytenkonzentrate 1 : 12.000 (Klein et al. 1997)

Prävention: sterile Kautelen bei der Herstellung, vorschriftsmäßige Lagerung der Blutkonserven und der Vorbereitung zur Transfusion

Hypervolämie

Klinik: Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Kopfschmerz, Anstieg des zentralvenösen Drucks

Ätiologie: Volumenüberlastung, rasche Infusion zu großer Volumina bei Kindern und älteren Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen

Therapie: Abbruch der Transfusion, symptomatische Therapie (Diuretika, Sauerstoff)

Prävention: langsame Transfusion

Häufigkeit: relativ häufig

Embolie

? Luftembolie; Zufuhr von Luft bei unsachgemäßem Anlegen oder Wechsel von Transfusionen kann letal (> 20 ml) sein

? Embolie von Koageln etc. ist vermeidbar durch Transfusionsfilter

Physikalisch-chemisch bedingte Hämolysen

? thermisch: Überwärmen auf > 37 Grad C, Gefrieren

? mechanisch: z.B. Herz-Lungen-Maschine, Cell Saver

? chemisch: Beimischung anderer Infusionen (z.B. hochkonzentrierte, nicht-isotonische Lösungen etc.), parallel nur 0,9 % NaCl erlaubt

Zitratintoxikation

Klinik kardiovaskuläre Symptome, Arrhythmien, Blutdruckabfall

Ätiologie Transfusion plasmahaltiger Blutkonserven, speziell bei Massivtransfusionen, Patienten mit Leberfunktionsstörungen

Therapie Kalziumgabe

Hyperkaliämie

Vorkommen: bei Massivtransfusionen, Austausch von > 40 % des Blutvolumens bei Frühgeborenen, bei anurischen Patienten

Ätiologie vermehrte Kaliumzufuhr durch die Transfusion

Diagnostik: Kaliumbestimmung

Therapie angepasst an das klinische Bild kaliumsenkende Maßnahmen (Glukose-Insulin-Infusionen)

Hypothermie

Vorkommen: bei Massivtransfusionen kalter Blutkonserven, Infusionslösungen

Prävention: sachgemäßes Aufwärmen

Transfusionshämosiderose

Vorkommen: Gefahr der Eisenakkumulation bei chronisch transfundierten Patienten ohne Blutungen, z.B. Thalassaemia major

Prävention: möglichst kurz gelagerte Erythrozytenkonzentrate

Therapie: Chelatbildner

Verwechslung von Blut und Blutproben

Häufigkeit: unbekannt, 1 : 33.000, dabei Mortalität 1:200.000 (Linden et al. 1992)

Prävention: bestmögliche Organisation

Infektionsübertragung durch Bluttransfusion

Generell können alle Infektionen, deren Erreger im Blut vorkommen mittels Blutübertragen werden

? Viren

o HIV (<1:1.000.000), HBV (<1:200.000), HCV (<1:200.000)

o CMV

o EBV, HAV, Parvovirus B 19, HHV 6, 7, 8

? Bakterien

? Protozoen

o Malaria, Toxoplasmose, Filariosen

Unerwünschte Langzeit-Nebenwirkungem

Bei Gabe von Blutprodukten können auch Nebenwirkungen erst nach Ablauf eines derart großen Zeitraums eintreten, dass für die feststellende Person kein kausaler Zusammenhang mit der Transfusion mehr erkennbar wird. Dies gilt insbesondere für Komplikationen wie Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV. Auch bei Infektionen durch andere Viren, bei denen nach Übertragung durch Blutprodukte eine Erkrankung bisher nicht sicher festgestellt wurde (z. B. Parvovirus B19), sollte an einen kausalen Zusammenhang mit der Bluttransfusion gedacht werden. Grundsätzlich ist bei Personen mit Zustand nach Transfusion bei Auftreten von Symptomen jeglicher Art ein kausaler Zusammenhang mit der Transfusion, gegebenenfalls in Abstimmung mit dem Dienstarzt der Blutbank, zu prüfen.
Falls ein kausaler Zusammenhang vermutet wird, sind diese Nebenwirkungen auch im alleinigen Verdachtsfall formlos dem Stufenplanbeauftragten via Blutbank oder direkt zu melden. Dieser wird auch in Betracht ziehen, ob durch die behandelnde ärztlicher Person ggf. ein Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (auch Verdachtsfälle) an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft abzugeben ist.